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比較麻煩一點，但好處是不用"苦等"

來現場沒位子 = 白跑一趟
打電話也不一定打得通(因為預約制，沒客人就可能不在店裡)，打通也不一定有位子
不需要一直打，一直等，可以把時間留給別的重要事情~

但請留有效聯絡方式...

不然考慮工作效率，一週後土豆仁就放棄不會再跟您聯絡囉！

沒被發現的核心基礎問題：橫隔膜失能（不會腹式呼吸）

物理治療界很喜歡講的上交叉症候群/下交叉症候群(如下圖示)

(from http://www.jandaapproach.com/the-janda-approach/jandas-syndromes/)

是指肩關節/髖關節前後肌肉的失衡

一般醫師沒有這個交叉症候群的觀念，多半只治療"症狀"：
痛就開止痛藥 發炎就開消炎藥 緊繃就吃肌肉鬆弛劑 或是教拉筋
不吃藥的就用熱敷 電療 脊椎牽引

(from http://www.jen-chun.com.tw/products-3_17536-tchinese.html)

物理治療師的重點，除了伸展運動之外，則會多加肌力訓練，姿勢訓練
來減少前後肌肉的失衡

這兩者配合，可以解決多數的患者問題

(多年過後)* * * *

以前黃老師也是只看學校教的東西在訓練患者（當時沒有體態平衡觀念）
也就是：知其然而不知其所以然
(很多按摩師也是這樣，只知道哪裡會緊，但不知道為什麼)

後來臨床經驗多了，漸漸悟出這個道理：事出必有因
很簡單，但在醫院服務時不會去想
因為患者來，也只是為了解除症狀啊... :-p

所以患者依然是源源不絕，工作忙碌不知所謂何來？...

這也是土豆仁的課程邏輯改變之處：
我們要處理背後的原因，而不是症狀
否則症狀只會在"治療"好之後，反覆一再發生

* * * *

上交叉跟下交叉症候群，各有很多可能原因
局部受傷，姿勢不良，是常見的原因，如同之前討論過：
末梢的受傷．基礎的歪斜
「壞姿勢」是隱形殺手

今天要來講另一個常見的現象："橫隔膜失能"

對健康教育課有印象應該都知道：橫隔膜是呼吸肌
長得像一片圓形帳篷頂
吸氣時收縮下降，製造胸腔"負壓"(吸入的力量)，讓肺臟擴張，經由氣管吸進空氣，
做氣體交換
吐氣時放鬆上升，壓縮胸腔，讓肺臟把代謝的二氧化碳隨著空氣排出

橫隔膜位置：連接腰椎韌帶跟肋骨下緣內部整圈

(from https://teachmeanatomy.info/thorax/muscles/diaphragm/)

但在彼拉提斯等運動，橫隔膜(呼吸法)是核心穩定運動的重點動作

(彼拉提斯六大原則：專注、呼吸、核心、控制、精確與流暢)

因為橫隔膜除了外表看到的分隔胸腔跟腹腔之外，
其實還跟其他的核心肌群一起，包覆腹腔，製造腹內壓（頂出的正壓），
幫助穩定腰椎！

深層核心肌群解剖圖：

diaphragm=橫隔膜 M. of pelvic floor=骨盆底肌群

multifidus=多裂肌 Trans. abdominis=腹橫肌 

橫膈與骨盆底肌，就像桶子的頂蓋跟底板

多裂肌跟腹橫肌，就像桶子的圓周

想想，人體一半的體重，都壓在細細的腰椎上，這幾十公斤的負擔多麼沈重！

這也是腰椎常出問題，常拉傷，常僵硬的原因

當深層核心肌群同時收縮

會讓整個腹腔變成一個"堅硬的硬塊"，就能夠承受重量，減少細細腰椎骨的負擔！

這也是很多硬氣功"聚氣"在練的地方

這也是現在大醫院的下背痛患者，常被醫生叫去"背痛教室"，
訓練的重點項目之一：核心肌群訓練

黃老師以前也只知道：腰背痛患者核心無力，要減輕患處負擔，穩定腰椎，要練核心肌群

（但不知道為何他們會核心無力?!）

其實多數患者隱藏了一個問題：橫隔膜失能

這現象除了下背痛，腰痛(下交叉症候群或其他受傷)，也存在於上交叉症候群(頭頸痛、肩頸痛、手麻...)、以及很多姿勢不良的患者身上

土豆仁的檢測過程，常會請他們深呼吸

---一旦吸氣時，肚子變內縮，而不是凸出，十之八九都有橫膈的問題！

(吸氣時肚子內縮，可能是胸式呼吸[只挺胸]，或是頸部呼吸[暴頸筋]，或是短淺呼吸[起伏超小])

深呼吸時橫膈也不會收縮下降，也就表示平常橫膈也很少"放下"(橫膈肌肉可能很緊)

（正常用力吸到底，應該會撐開橫隔，撐開整個胸腔腹腔，胸腹都會凸出）

這樣核心的桶子也就"沒了頂蓋"，腹內壓肯定都過低，不足以幫助穩定腰椎

(即經濟學有名的「水桶理論」：水桶的容量不取決於最長的木板，而是取決於最短的木板)

腹部核心出現漏洞，

局部腰椎，或延伸往上的頸胸椎、肩關節，延伸往下的骨盆/髖關節等肌肉

都容易不自覺代償核心肌群出力，

而出現失衡的問題，進而導致過度使用的酸痛

這也是一開始講到其他症候群的疼痛 緊繃 失衡 發炎的最終原因！

橫膈不會收縮，除了表現在不會腹式呼吸，另外一個特點就是：容易呈現聳肩姿勢

---因為肺臟下方無法擴張，只好「往上發展！」

(不是這種故意聳肩)

 (是這種放鬆休息時，也持續聳肩)

因為呼吸部位偏上，短淺，聳肩，

整個人會看來"緊張兮兮"，也是橫隔膜失衡者常見的線索

不知是呼吸影響情緒，還是情緒影響呼吸，有些酸痛者也會容易緊張焦慮

橫隔膜失能（吸氣不會收縮往下）
這是土豆仁常要處理的一個問題

腹式呼吸，對有些人很簡單

（嬰幼兒幾乎都是天然腹式呼吸，天生就會，不用學，大家可以觀察一下）

* * * *

但對失能者，幾乎都會做成吐氣+橫隔膜收縮(用力頂出肚子)

甚至只會做憋氣+腰椎前凸(後仰頂腰)

這樣同樣會產生腹內壓，但只會在吐氣時做，
而且多用週邊其他肌群緊張代償

吸氣時，反而完全不知道怎麼讓橫膈下降產生凸肚！

這樣在平常生活，沒有故意吐氣的狀態下

核心還是不穩的～

一般所謂的：把空氣吸到小腹

(其實是橫膈往下擠壓骨盆腔臟器凸出，空氣仍在胸腔，

頂多因橫膈下降吸到腹腔上半，並非空氣凸出！)

這也是傳統國術所謂：意守丹田，氣沉丹田
（也就是控制包括橫膈在內的核心肌群，一般指"臍下丹田"，即小腹/骨盆腔處）

(from http://www.zhiys.com/web/3876.html)

訓練腹式呼吸，土豆仁會用後靠牆 蹲姿 趴姿 用沙包 手壓 改變手腳擺位...等等各種方式訓練

還有橫隔膜拉筋/按摩（有各種方法）

但往往需要好幾個禮拜的時間練習適應，要讓他習慣成自然

才能發揮穩定核心的作用

因為之前，往往不知您的橫膈已經失能"幾年"了

土豆仁領悟的結論：

要解決末端的緊繃酸痛問題

要先從根源的橫隔膜看起！

健康小運動：前臂筋膜伸展與自我檢查

1.手肘伸直，轉動手腕兩邊到底，配合手掌屈伸到底，手肘不動

2.第二階段:：加入手肘同時旋轉到底（牽動大臂+小臂肌肉）
　(肩關節也會配合旋轉但角度不大)

3.尋找卡卡/不順處，可針對該處局部旋轉伸展

這是土豆仁常教的小運動，多做當保養，少做當測試 :-D

※注意若有骨骼錯位者，會卡住過不去，此時不要硬壓，應先就醫

對於媽媽手 板機指 手腕扭傷 腕骨錯位 電腦手 滑鼠手(腕隧道症候群) 網球肘 高爾夫球肘 臂神經夾擠(尺神經隧道症候群) 橈骨頭錯位....任何手部 手腕 前臂 手肘的問題

這是土豆仁只要看到前臂肌肉緊繃，大部分都會做到的回家功課
也是自己檢查前臂肌肉狀態是否順暢的簡易方法

這個動作可以刺激到以下幾條筋膜系統：

上臂筋膜線 分前/後/深/淺 四個系統

(from http://posturedirect.com/how-to-fix-elbow-tendonitis/)

手臂的肌肉前後面各分三層（日後再撰文介紹！)，

各位可以簡易的感受卡住的地方，是表淺摸得到？還是埋在肌肉裡面？

至少可以分出淺層跟深層的問題

(深層兩層，須另做動作測試分辨)

(from https://breakingmuscle.com/fitness/7-exercises-to-maximize-hand-wrist-and-forearm-strength)

經由兩階段動作，也可以分出，是手腕肌肉？還是手肘肌肉的問題？

（前臂還有手指肌肉，須另做手指動作測試來分辨）

前臂的失衡，多半是(手背側)伸肌太弱，(掌面側)屈肌太強

因為一般生活上是抓握的動作多

用力伸直的動作少（如羽球反拍、鐵砂掌、彈琵琶[手指是向外彈喔]）

(from https://kknews.cc/news/5mxe333.html)

(from http://trd-music.tnua.edu.tw/ch/intro/b.html)

常見屈肌過度使用(抓握[手工具 菜刀 小孩 攀岩...]，滑手機，敲鍵盤，點滑鼠...)，

但因為屈肌夠強，

多半是包覆固定肌腱的韌帶/腱鞘摩擦發炎疼痛，肌肉本體只是緊繃，

最典型的例子就是媽媽手，板機指

手肘內側屈肌連接點發炎的高爾夫球肘則較少見

(from http://againstthegrainpodcast.com/podcast-29-golfers-elbow/)

伸肌使用過度，因為肌肉較弱，則常見整條肌肉緊繃發炎，最典型的就是網球肘

輕微者只有手肘外側骨凸處發炎疼痛

嚴重者會延伸到前臂上半整條肌肉發炎

土豆仁部落格之前有撰文介紹：網球肘/媽媽手的預防訓練

健康小運動：闊背肌伸展大全

(from https://en.wikipedia.org/wiki/Latissimus_dorsi_muscle)

闊背肌的功能，可以參考本站之前的介紹：認識背肌(3): "不是背動"的闊背肌

這個下背部最淺層的肌肉，主要功能其實是~將手臂往後往下拉（肩後伸）
另外次要的是：腰椎後伸
兩者相加，就是"划船"的動作

(from 划船動作影片 https://www.youtube.com/watch?v=Mg7CADfoba8)

多數人沒練背肌，闊背肌都是虛弱 沒有存在感的薄薄一片

（多數審美觀反而喜歡沒有肌肉的背部曲線）

但是...虛弱的背肌其實是閃到腰的高危險群(無法負荷拉力或伸展)

但有練的就會像上圖～背部長出兩片翅膀！

體操的單槓 雙槓 吊環 攀岩 划船 排球 游泳這些運動員 都會有發達的闊背肌

但健身界多數人其實對背肌沒啥興趣
因為自己看不到 :D

土豆仁之前強調過很多次
要有大胸肌六塊腹肌，其實很需要背肌（後三角 斜方肌 闊背肌）的平衡

否則容易造成肌肉失衡的疼痛問題

今天介紹闊背肌的伸展動作

不管是運動員或是一般人

其實多數人的背肌是緊繃的（不管虛弱或發達）

因為我們很少做伸展，比較多的卻是彎腰駝背，讓背肌持續出力沒有放鬆

長期下來就產生柔軟度不佳的肌肉

一般網路上可以看到的伸展法

類似伸懶腰

但這其實只做到一半：因為闊背肌橫跨兩個關節：肩膀+腰椎

(from http://www.g4physio.co.uk/blog/category/common-stretches-advice/latissimus-dorsi-muscle-stretches/)(from https://woman.thenest.com/latissimus-dorsi-stretching-exercises-8294.html)

 要完全伸展，其實要做到肩前舉+腰前彎，才可將兩個關節都拉開（如下圖）

(fromhttp://www.opt.net.au/stretching-underrated-part-fitness/latissimus-dorsi-stretch/)

因為闊背肌是一扇形肌肉 ，扇形的內/外側要都完整拉到，就需要改變角度拉單側(如下圖)


(from http://www.newhealthadvisor.com/latissimus-dorsi-stretch.html)

 (from https://www.precisionmovement.coach/latissimus-dorsi-stretch/)

(from http://www.golfloopy.com/lat-stretch-exercise/)

土豆仁的密技
通常還會建議再加上深呼吸跟軀幹旋轉
可以把中段肩胛—腰椎部份更加伸展到底！

像影片裡的做法，就是保持手臂前舉跟彎腰的同時，加上軀幹旋轉
(不過他柔軟度似乎不太好，肩膀壓不下去..)

以下是黃老師親自示範：左右轉轉深呼吸後(雙腳可配合前後站)～不到一分鐘的時間

～角度更下去囉

※微屈膝或直膝均可，髖關節/大腿後膕繩肌很鬆的朋友，可稍微屈膝做，

　藉此固定骨盆角度，比較拉得到

柔軟度好的人：手臂可以過頭（頭在手臂之下），彎腰超過90度（低於水平線）

這運動跟土豆仁之前的觀察重點一樣：

兩側分開動作比較，可以自己找出自己的失衡之處

可以看出肩關節 脊椎 甚至髖關節的左右差異

分段運動：腰椎第四第五節

腰椎第四跟第五節(L4-L5) + 薦椎第一節(S1)

是大多數腰部骨骼問題的來源！

(from MANUAL THERAPY FOR THE LOW BACK AND PELVIS – A CLINICAL ORTHOPEDIC APPROACH. 2015.)

因為這個部位承載了上半身全部的重量(約七成)

又要經常彎折

 

(from http://zb.leju.com/bdnews/2012-07-19/08549263.shtml)

因為大部分的工作跟家事都是俯身彎腰做，要不就是要蹲坐做

這對組織的壓力跟剪力相當大，可能多達體重兩倍的重量

（加上搬重物的話就更誇張了）

如果核心肌群無力，這些重量就都壓在小小的腰椎上
（成人腰椎一節約半個拳頭大）
越下面的壓越重，所以L1/2/3較少出問題，多半是L4/5

長期下來怎麼不會病變？

＊四足動物就沒有這個問題，他們的脊椎水平地面，除頸椎因常抬頭低頭受壓較大之外，胸腰椎受力平均，不會有人類的L4/L51易病變問題

（人為培育的臘腸狗等除外）

(左為健康腰椎，右為退化腰椎)

所以物理治療師們 都請大家：屈膝不彎腰

雖然我們每天還是都需要彎腰：上廁所 穿褲子 穿鞋襪 洗腳指頭 剪腳趾甲...

彎腰幾乎是不可避免的 (所以閃到腰才會這麼艱苦)

但可以蹲就不彎腰，可以抬腳就不彎腰

是我們可以做的

儘量減少腰椎壓力

養成良好的習慣，可以讓你的腰椎常保健康

(from https://www.gesundheit.de/fitness/fitness-uebungen/pilates-uebungen/herkules)

現在市面上常教的核心肌群訓練 彼拉提斯，其實都是針對這問題而來

但我們是否需要用各種方法長時間的訓練核心肌群？

這土豆仁覺得是因人而異

像沙發馬鈴薯一族，肯定會非常需要

而運動員族群，除非姿勢不正確，或受傷，脊椎歪斜失衡，否則核心通常都相當有力！

最後講到重點啦（前言不小心說太多了 :-p ）
腰核心無力之外，土豆仁經常遇到的問題其實是：脊椎本身的不平衡

正常的脊椎，從脖子到尾椎，應該有輕微的雙S形弧度（跟足弓一樣作為避震用）
但經常看到的是：
胸椎僵硬(太直或太駝)+髖關節僵硬→腰椎過度彎曲(或凹陷)
→如下圖右一
或是胸椎駝背+骨盆僵硬→腰椎僵硬過直
→如下圖右二

腰椎脊椎側彎/骨盆歪斜者，也有類似的問題，只是換成左右旋轉
要更整體考量

土豆仁遇到這類失衡，除了核心運動之外
一般都要做脊椎分節伸展
前陣子講過一般的脊椎伸展
一棍走天下：脊椎分節伸展運動

這次來講針對腰椎四五節的伸展運動~

因為腰椎緊繃者，因為長期負擔沈重，多半週邊肌肉都相當疲勞/肥大/縮短/僵硬/無彈性，做之前講的分節運動常因為太緊繃而動不到，

硬壓反而動到鄰居而已 ---變成上方的胸椎動作（加重失衡）

土豆仁常教的腰椎四五節分段活動動作如下影片：

1.仰躺在硬床或地面墊瑜伽墊，腰椎下墊瑜伽磚/厚書本/或較硬的枕頭
★注意要在骨盆上緣以上，不要壓到骨盆

2.雙膝彎曲讓雙腳平踩地面，骨盆（屁股）懸空，雙手放鬆
（手臂放兩邊即可，影片為不遮擋視線而背到胸前）

3.躺枕頭壓住可限制上半腰椎活動，只動下半腰椎（L3以下），做屈曲←→後凹
　儘量到底，各停留一到數秒，可明顯感覺骨盆前傾/後傾/屁股上下移動

4.當屈曲後凹感覺伸展到底了，改作腰椎左右側彎
　一樣只動下半腰椎，儘量到底，各停留一到數秒，可感覺骨盆左右旋轉(側抬)

5.反覆到伸展到底，無角度再進步即可休息，一般至少約需要10到20下左右

※僵硬的肌肉是出不了力的

(沒有拉長<>收縮的空間)

如果關節肌肉僵硬，要先活動開來，解除僵硬失衡，建立足夠的柔軟度，
才能讓核心運動真正做在需要訓練的目標

這是很多核心訓練者，會忽略的地方！(多數核心課程並不注重活動度)
會導致練很久，但效果出不來，事倍功半，甚至換成不該酸的地方酸痛
（錯誤的出力代償模式）

(from https://dailyburn.com/life/fitness/best-ab-exercises-core-workout/)